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O que você busca com as medicinas da floresta? Qual seu propósito?
Você já consagrou a Ayahuasca antes?
Sim
Não
Quantas vezes você já consagrou a Medicina Ayahuasca?
Você costuma consagrar a Medicina Ayahuasca com que frequência?
Há quanto tempo você já consagra a Medicina Ayahuasca?
Em quais lugares você já consagrou a medicina Ayaguasca?
Sobre o Álcool (Responda sinceramente):
Há quanto tempo parou de usar Álcool?
Ayahuasca te ajudou a parar de usar Álcool?
Sim
Não
Nunca usei Álcool
Sobre o Cigarro (Responda sinceramente):
Há quanto tempo parou de usar Cigarro?
Ayahuasca te ajudou a parar de usar Cigarro?
Sim
Não
Nunca usei Cigarro
Sobre o Cannabis Sativa / Maconha (Responda sinceramente):
Há quanto tempo parou de usar Cannabis Sativa/Maconha?
Ayahuasca te ajudou a parar de usar Maconha?
Sim
Não
Nunca usei Maconha
Sobre o Cocaína (Responda sinceramente):
Há quanto tempo parou de usar Cocaína?
Ayahuasca te ajudou a parar de usar Cocaína?
Sim
Não
Nunca usei Cocaína
Sobre o Crack (Responda sinceramente):
Há quanto tempo parou de usar Crack?
Ayahuasca te ajudou a parar de usar Crack?
Sim
Não
Nunca usei Crack
Sobre o LSD (Responda sinceramente):
Há quanto tempo parou de usar LSD?
Ayahuasca te ajudou a parar de usar LSD?
Sim
Não
Nunca usei LSD
Sobre o Outras Drogas (Exctasy, Sucesso, Key...) (Responda sinceramente):
Há quanto tempo parou de usar essas substâncias?
Ayahuasca te ajudou a parar de usar essas substâncias?
Sim
Não
Para seu bem-estar, por favor responda: Você apresenta alguma condição psiquiátrica? Se sim, qual?
Você faz uso de psicotrópicos como remédios tarja preta ou controlados? Se sim, qual?
Recentemente você fez alguma cirurgia? Se sim, qual?
Devido a cirurgia, você toma alguma medicação? Qual?
Há quanto tempo foram suas últimas cirurgias?
Você apresenta alguma dificuldade respiratória? Qual?
Você tem alguma espécie de alergia? Qual?
Você é diabético?
Faz uso de Insulina?
Apresenta algum problema cardíaco? Qual?
Você toma medicações devido a questões cardíacas? Quais?
Você apresenta hipotensão e precisa de remédios? Quais?
Você apresenta Hipertensão e precisa de remédios? Quais?
Você apresenta problemas no estômago? Quais?
Você apresenta problemas no fígado? Quais?
Você está grávida? Se sim, de quanto tempo?
Se houver outra observação importante sobre a sua saúde, escreva neste espaço:
Esta é a primeira vez que você preenche o Formulário de Anamnese do Instituto Despertar?
Sim
Não (Veja abaixo)
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Ao clicar nas caixas de seleção abaixo, eu confirmo que:
DECLARO SEREM VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS E RESPONSABILIZO-ME INTEIRAMENTE PELAS MESMAS.
DECLARO QUE NO CASO DE QUALQUER MUDANÇA NESTAS INFORMAÇÕES AVISAREI PRONTAMENTE AO INSTITUTO PARA AS MEDIDAS CABÍVEIS E ALTERAÇÃO CADASTRAL.
ESTOU CIENTE DE SER UM TRABALHO ESPIRITUAL COM ESTADO AMPLIADO DE CONSCIÊNCIA COM USO DE AYAHUASCA.
ESTOU CIENTE DAS CONSEQUÊNCIAS FÍSICAS E PSICOLÓGICAS QUE ENVOLVEM ESTE TRABALHO; QUE INFORMAÇÕES OMITIDAS POR MIM PODEM SIGNIFICAR RISCOS; E QUE ME RESPONSABILIZO DE LIVRE E ESPONTÂNEA VONTADE.
ESTOU CIENTE E DE PLENO ACORDO QUE - UMA VEZ INICIADO - SÓ PODEREI DEIXAR O RECINTO APÓS O TÉRMINO DO RITUAL OU MEDIANTE AUTORIZAÇÃO ASSINADA POR UM DIRIGENTE PRESENTE.
ESTOU CIENTE DE QUE NESSE INSTITUTO É EXPRESSAMENTE PROIBIDO PORTAR OU USAR QUALQUER TIPO DE DROGA OU SUBSTÂNCIA PROIBIDA POR LEI; NEM MESMO FUMAR CIGARRO.
DECLARO ESTAR DE PLENO ACORDO E ME COMPROMETO A RESPEITAR E SEGUIR AS NORMAS DESSE INSTITUTO ESPIRITUAL.
ESTOU CIENTE QUE PELO NÃO CUMPRIMENTO DE QUAISQUER DESTAS E DEMAIS REGRAS E DIRETRIZES FICAREI SUJEITO AOS RISCOS INERENTES E A MEDIDAS SUSPENSIVAS; INCLUSIVE EM INSTITUTOS PARCEIROS E ÀS PENAS DA LEI
TENHO CIÊNCIA DE QUE NÃO HAVERÁ REEMBOLSO EM CASO DE DESISTENCIA OU DESLIGAMENTO DO EVENTO.
DECLARO ESTAR DE ACORDO COM A ULITIZAÇÃO DE IMAGENS E VÍDEOS DA MINHA PESSOA EM MATERIAL DIVULGACIONAL DAS ATIVIDADES DO INSTITUTO DESPERTAR E RESERVO-ME O DIREITO DE PEDIR A REMOÇÃO CASO NECESSÁRIO
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Formulário de Anamnese do Espaço Despertar
31 de dez. de 2029, 20:00 – 01 de jan. de 2030, 05:00
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